FECHA:
LOCAL:
AXA:
NÚMERO:
FOLIO:
AJUSTE:
MARCA Y TIPO:
CLAVE:
POLIZA:
GRUPO:
PEGOTE:
KILO:
GOMA:
CALIFICACIÓN:
KILO:
OBSERVACIONES:
ACIDO:
NOE:
ROTA:
POSTE:
DETALLE FRENTE:
DETALLE ATRAS:
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