FECHA:                        LOCAL:             AXA:    
NÚMERO:                    FOLIO:        AJUSTE:    
MARCA Y TIPO:CLAVE:        POLIZA:    
GRUPO:                                 PEGOTE:            KILO:    
GOMA:CALIFICACIÓN:                                KILO:    
OBSERVACIONES:  ACIDO:    
NOE:ROTA:    POSTE:     
DETALLE FRENTE: DETALLE ATRAS:ROMPER PUENTE:



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